背景

• ANCA相关性血管炎（AAV）是异质性多系统疾病，病因不明，有GPA、MPA和EGPA三种临床病理综合征
• 发病率和患病率分别约为25/百万人口和200/百万
• 死亡率是普通人群的2.3倍，早期诊断、及时免疫抑制和减少治疗毒性是关键

更新管理建议的必要性

• 2014年英国风湿病学会（BSR）指南不再反映当前最佳实践和所有可用高质量证据
• 更新建议纳入新研究、试验和新疗法，考虑各年龄段患者，包括儿童和青少年

目标

• 提供系统、循证建议，支持英国临床医生管理全生命周期AAV患者
• 目标读者为所有参与AAV患者管理的临床医生和AAV患者
• 不涵盖系统性GPA和MPA的诊断、调查，以及疾病或治疗相关慢性损害的管理

关键建议

GPA和MPA治疗

• 所有活动性AAV患者应视为有潜在生命或器官威胁
• 免疫抑制剂使用
  • 活动性GPA或MPA患者应评估免疫抑制剂联合糖皮质激素（GC）或阿伐可泮诱导缓解治疗
  • 新诊断GPA或MPA缓解诱导的免疫抑制推荐静脉脉冲环磷酰胺（CYC）或利妥昔单抗（RTX）
  • 活动性复发疾病首选RTX治疗
  • 危及生命或器官的疾病可考虑CYC和RTX联合使用
  • 无生命或器官威胁证据的活动性GPA或MPA患者，可考虑甲氨蝶呤（MTX）或霉酚酸酯（MMF）替代诱导治疗
• 血浆置换使用
  • 活动性GPA或MPA伴严重肾脏受累（肌酐>300 μmol/l）可考虑血浆置换，评估不良反应风险
  • 儿童患者严重肾脏受累使用血浆置换应个案讨论
  • 无严重肾脏受累的肺出血不常规推荐血浆置换
• 不考虑使用阿伐可泮患者的GC治疗
  • 器官或生命威胁疾病患者，口服GC起始剂量50 - 75mg或1.0mg/kg/天，按PEXIVAS方案减量
  • 非器官或生命威胁疾病患者，可考虑较低GC减量方案，按LoVAS方案减量
  • 青少年可考虑PEXIVAS减量方案，年幼儿童可考虑SHARE指南
  • 静脉甲泼尼龙脉冲不常规推荐，可用于器官威胁表现
• 阿伐可泮使用：活动性GPA或MPA患者可考虑使用阿伐可泮作为类固醇节约剂
• 缓解维持治疗
  • RTX或CYC诱导缓解后，推荐RTX维持缓解
  • RTX维持剂量500mg - 1000mg，每4 - 6个月一次
  • 可考虑硫唑嘌呤（AZA）或MTX作为替代
  • RTX、AZA或MTX不耐受或有禁忌时，MMF是一种选择
• 缓解维持：免疫抑制持续时间
  • 缓解维持治疗应持续24 - 48个月
  • 严重肾脏受累且依赖透析患者，需平衡复发预防和免疫抑制风险
• 缓解维持：GC治疗持续时间：维持期GC最佳治疗时长不确定，根据免疫抑制情况，缓解诱导治疗后6 - 12个月可停用GC
• GPA和MPA肾移植时机：接受肾移植前应稳定临床缓解至少6 - 12个月

声门下狭窄和耳鼻喉疾病建议

• GPA相关声门下狭窄诊断考虑：有气道症状的GPA患者应由耳鼻喉（ENT）和/或呼吸专科医生评估
• 声门下狭窄的系统和手术治疗选择：GC治疗可减轻炎症，但不是维持治疗首选，严重疾病应遵循系统性GPA和MPA治疗建议
• 鼻旁窦GPA命名：“局限性GPA”可能低估疾病负担，建议使用“耳鼻喉局限性GPA”或“鼻旁窦GPA”
• 鼻旁窦GPA综合多学科评估：所有AAV累及鼻旁窦患者应接受多学科评估
• 可卡因相关性血管炎情况识别：疑似AAV患者应评估可卡因使用史，持续性或难治性鼻旁窦疾病患者可重复毒理学筛查
• 鼻旁窦疾病治疗
  • 免疫抑制：器官威胁性耳鼻喉疾病首选RTX或环磷酰胺联合GC或阿伐可泮
  • 局部和对症治疗：应提供给鼻旁窦疾病患者
  • 细菌携带和感染筛查及抗菌治疗：应提供给鼻旁窦疾病患者
• 鼻旁窦疾病手术：重建手术时疾病应缓解至少12个月，维持泼尼松剂量≤5mg

EGPA管理

• 诊断考虑：有哮喘、慢性鼻鼻窦炎和外周嗜酸性粒细胞增多（≥1x10⁹/L）并出现终末器官受累的患者应考虑EGPA诊断
• 诊断方法：诊断具有挑战性，需要多学科方法排除其他嗜酸性综合征
• 治疗分层：应根据临床表现和疾病严重程度分层管理
• 缓解诱导
  • 所有活动性EGPA患者应视为有潜在生命或器官威胁
  • 评估GC联合其他免疫调节药物诱导缓解治疗
  • 生命或器官威胁性EGPA首选静脉脉冲CYC，CYC禁忌或患者不可接受时用RTX
  • 非生命或器官威胁性疾病推荐抗IL - 5/IL - 5R疗法诱导缓解
  • 抗IL - 5/IL - 5R不可用时，可考虑MTX、MMF或AZA替代诱导治疗
• 缓解维持
  • 推荐抗IL - 5/IL - 5R疗法维持缓解和减少GC用量
  • 抗IL - 5/IL - 5R不可用时，可考虑RTX、MTX、MMF或AZA
  • GC应减至最低有效剂量

AAV服务规范

• 及时获得服务
  • 疑似活动性AAV患者由血管炎专家评估等待时间不超过7天
  • 疑似AAV儿童应与儿科亚专科团队紧急讨论
  • AAV服务应在7天内提供静脉治疗
• 综合护理
  • AAV患者应在专科门诊而非普通门诊就诊
  • 服务应跨专科协调，多专科门诊是金标准
  • 服务应配备血管炎专科护士，实施护士主导门诊
  • 从儿科到成人护理过渡应得到多学科团队支持，遵循NICE指南
• 获得专业知识
  • 服务应提供护士咨询热线
  • 所有服务应定期举行专家多学科会议
  • 多学科会议应有时间和行政支持
• 专科中心额外建议
  • 专科中心应为周边地区提供多学科会议
  • 专科中心应举行多学科会议，各专科有负责人
  • 区域多学科会议应批准高成本药物使用
  • 区域多学科会议应有资源和行政支持

患者教育和支持

• 所有AAV患者（包括成人、儿童和青少年）及其家人和护理人员应接受疾病、治疗、副作用等方面的教育
• 应提供心理支持和自我管理帮助